液體治療在術(shù)中管理有何應(yīng)用

　　液體療法一直是圍手術(shù)期護(hù)理的重點，但液體療法的選擇和液體類型的選擇一直是臨床爭論的焦點。近年來，進(jìn)一步了解不同類型液體的生化和生物學(xué)特性以及體積監(jiān)測方法的改進(jìn)已經(jīng)有了液體治療的新變化，接下來小編簡單介紹一篇優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文。

　　液體治療是圍手術(shù)期處置的重要組成部分，術(shù)中液體治療一直是圍術(shù)期維持有效血容量的重點之一。因不恰當(dāng)?shù)囊后w治療而導(dǎo)致患者死亡的個案仍時有報道[1]。適當(dāng)?shù)囊后w治療會對患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)帶來積極的作用。但有關(guān)液體治療的量及液體種類的選擇一直是臨床爭論焦點。近年來對于不同種類液體生化性質(zhì)和生物學(xué)特點的進(jìn)一步了解和容量監(jiān)測方法的改進(jìn)，術(shù)中液體治療有了新的變化。

　　1 術(shù)中液體治療的病生特點及必要性

　　需進(jìn)行手術(shù)的患者往往是有多種類型的液體分布情況。有些患者術(shù)前即存在水電解質(zhì)失衡，水電解質(zhì)減少的原因多在于攝入減少(如術(shù)前禁食、厭食、意識不清)，或因丟失增加(如腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等)導(dǎo)致體液總量不足或循環(huán)容量不足。術(shù)中由于麻醉藥物的作用導(dǎo)致血管擴(kuò)張，循環(huán)容量相對不足�；蛞虺鲅�，腹水丟失，及體液在血管及第三間隙之間的分布轉(zhuǎn)移同樣可能導(dǎo)致有效循環(huán)容量下降。術(shù)中適當(dāng)?shù)囊后w治療對于維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定、改善組織器官的灌注和氧供及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等有積極的臨床意義[2]。

　　2 術(shù)中液體治療的種類

　　2.1晶體液 是指溶質(zhì)分子或離子的直徑<1nm或當(dāng)光束透過時不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體。晶體液主要包括各種濃度的葡萄糖、生理鹽水、高滲鹽水和乳酸林格液等。晶體液價格低廉，足量輸入有效，并對腎功能有保護(hù)作用，分布容積明顯大于膠體液，可快速恢復(fù)細(xì)胞外液容量，維持電解質(zhì)平衡。但大量晶體液輸注可以降低血漿膠體滲透壓，引起明顯的血液稀釋，甚至導(dǎo)致組織水腫。

　　2.2膠體液 是指溶質(zhì)分子直徑>1nm或能使透過的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體。膠體液是一種異源性的非晶體物質(zhì)，由大分子或一種物質(zhì)分散到另一種物質(zhì)中的超微粒子組成，這些粒子不會沉淀，也不會被過濾或離心分離。臨床所使用的膠體液可分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液主要有人血白蛋白、新鮮冰凍血漿和免疫球蛋白等。人工膠體液主要包括明膠、右旋糖苷和羥乙基淀粉等。

　　3 液體治療監(jiān)測指標(biāo)

　　近年來，液體治療監(jiān)測指標(biāo)包括心率、尿量、無創(chuàng)袖帶血壓、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)或肺動脈楔壓(PAOP)，指測動脈氧SpO2，混合靜脈血氧飽和度(mixedvenousoxygensaturation，SvO2)，經(jīng)食管超聲心動圖。其中經(jīng)食管超聲心動圖準(zhǔn)確了解心臟的充盈狀態(tài)，SvO2能充分反映組織的氧分壓，是重癥患者監(jiān)測循環(huán)血容量的可靠方法。但由于兩者的監(jiān)測要求較高，并難以被患者接受，限制其廣泛應(yīng)用。目前GDT尚缺乏確切的量化指標(biāo)，因其相關(guān)研究不多，有關(guān)術(shù)中GDT的研究有11項，術(shù)后早期GDT的研究有2項，缺乏術(shù)后晚期GDT的相關(guān)研究。而術(shù)后晚期常存在大量液體需求及轉(zhuǎn)移。因此，要良好地開展圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，進(jìn)一步設(shè)計合理的研究方案以及更為簡便的監(jiān)測手段。

　　4 術(shù)中液體治療量

　　充足的血容量是術(shù)中液體治療的最終目的，由于液體分布室測定的困難，很難精確判斷術(shù)中液體所需量。目前術(shù)中液體治療所需輸入總量的計算公式如下：輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量[3]其需要的量均是臨床估算而來，精確的術(shù)中液體輸注沒有定論。

　　有關(guān)術(shù)中液體治療的量存在"干"與"濕"之爭[4]。支持"更濕"的理由有：限制液體量使有效循環(huán)血量減少，血液自非生命器官(胃腸道、皮膚、腎臟)向重要器官(腦、心等)轉(zhuǎn)移，非生命器官灌注不足，特別是胃腸道的灌注不足容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic in flammatory respon sesyndrome SIRS)，組織低灌注和炎性反應(yīng)使血管通透性增加，加重容量的不足[5]。而足夠的液體治療量可以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，提前進(jìn)食固體食物，縮短住院時間等等[6]。支持"更干"的理由有：靜脈系統(tǒng)壓力升高，論文網(wǎng)站使血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移，組織水腫導(dǎo)致氧彌散距離增加，并使小血管和毛細(xì)血管受壓，加重組織低灌注，肺水腫導(dǎo)致低氧血癥，胃腸道水腫致屏障功能破壞，菌群移位。主張限制輸液者[7]認(rèn)為常規(guī)容量治療的缺點：術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加;影響傷口愈合;有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險。由此可見，"過濕"或"過干"均是不良預(yù)后的重要原因。目前解決方案為目標(biāo)指導(dǎo)性容量治療[8]，即通過監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)，制定個體化的補(bǔ)液方案，利于患者術(shù)后恢復(fù)。其意義是以維持有效的血管內(nèi)容量從而保證組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)，采用那些易于監(jiān)測、并能及時對術(shù)中處理作出反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)輸液。為此，KehletH等[9]發(fā)表了題為《圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：為何，何時，如何?》的評論文章。他與WestphalM等均認(rèn)為，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案是個體化的輸液方案，具有成為圍手術(shù)期最優(yōu)化輸液策略的前景，有助于提高高危手術(shù)患者的預(yù)后。SenagoreAJ等卻持有反對意見，他們認(rèn)為在結(jié)直腸術(shù)后使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，無論是晶體液還是膠體液，都沒有特殊的優(yōu)勢，徒然增加了醫(yī)療費用。此外現(xiàn)有的臨床與基礎(chǔ)研究資料尚不全面，從何時開始進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，如何確定"目標(biāo)"等問題尚沒有明確的答案。

　　閱讀期刊：中等醫(yī)學(xué)教育

　　《中等醫(yī)學(xué)教育》(現(xiàn)名：衛(wèi)生職業(yè)教育)是以反映我國醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生職業(yè)教育的改革和發(fā)展為主要內(nèi)容的綜合性學(xué)術(shù)期刊，為我國高中級衛(wèi)生職業(yè)教育領(lǐng)域惟一國內(nèi)外公開發(fā)行的國家級學(xué)術(shù)期刊，在我國衛(wèi)生職業(yè)教育領(lǐng)域具有廣泛而重大的影響。