如何做好膽囊切除

　　目的：探討提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)質(zhì)量和效果的有效方法;方法：選取我院2012年收治的65例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊炎、壞疽性或梗阻性膽囊炎和急性化膿患者作為研究對象，結(jié)合臨床經(jīng)驗通過禁忌癥排除和適應(yīng)癥把握、采取術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后管理等措施，分析手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后效果;結(jié)果：本組65例患者均未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)效果良好;

　　0 前言

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床常用的膽囊切除手術(shù)，較傳統(tǒng)快富膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小、手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)時間短、術(shù)后瘢痕小等。隨著近幾年國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的升級，我院膽囊切除手術(shù)技術(shù)已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，積累了較多的臨床經(jīng)驗，在臨床禁忌癥及適應(yīng)癥上取得了更大的突破。2012年共收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊炎、壞疽性或梗阻性膽囊炎和急性化膿患者65例，由于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后管理準(zhǔn)確、到位，無任何并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

　　1 一般資料

　　選取我院2012年2月至12月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊炎、壞疽性或梗阻性膽囊炎和急性化膿患者65例作為研究對象。其中男性患者44例，女性患者21例，患者年齡為30～56歲，平均年齡為(36.77±4.31)歲。

　　2 禁忌癥排除和適應(yīng)癥把握

　　隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷成熟和長期臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥已經(jīng)成為了一個相對性的概念。一般的萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、高齡、肥胖、上腹部手術(shù)史以及妊娠等都是常見禁忌癥，但臨床上，技術(shù)水平較高、臨床經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師可突破某些禁忌癥的限制，安全實施膽囊切除手術(shù)[1]。對于經(jīng)驗較少的臨床醫(yī)師，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)該局限于非肥胖的靜息型膽囊結(jié)石患者，此類患者膽囊炎癥較輕，術(shù)中可明顯觀察到膽囊三角區(qū)域無明顯粘連，容易進(jìn)行膽囊分離操作，手術(shù)安全性較高，可以為醫(yī)師積累經(jīng)驗。

　　3 術(shù)前準(zhǔn)備

　　3.1 一般準(zhǔn)備

　　術(shù)前所有65例患者需禁食6h以上，禁水4h以上，防止術(shù)中胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象出現(xiàn)，必要時可使用鎮(zhèn)吐藥物。

　　術(shù)前為了避免患者術(shù)中胃腸脹氣，同時便于肝門部視野顯露，可置入胃管。對于操作技術(shù)熟練，能夠在麻醉去氮過程中通過壓迫胃部有效解決胃腸脹氣的醫(yī)師可以不用導(dǎo)入胃管。根據(jù)手術(shù)時間可考慮是否導(dǎo)入尿管。術(shù)前根據(jù)聲門上通氣需求置入喉罩，并注意喉罩氣道密封情況，避免術(shù)中出現(xiàn)漏氣、通氣不足或反流誤吸等現(xiàn)象。

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)醫(yī)師必須重視手術(shù)過程，認(rèn)真負(fù)責(zé)，防止術(shù)中失誤出現(xiàn)。

　　3.2 術(shù)前麻醉

　　根據(jù)患者耐受手術(shù)的能力進(jìn)行氣管插管全身麻醉，保證患者術(shù)中腹肌充分松弛，建立和維持氣腹穩(wěn)定。術(shù)中麻醉管理需要根據(jù)患者血流動力學(xué)情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，保證患者動脈壓力穩(wěn)定，腦部供血充足。

　　4 術(shù)中操作

　　4.1 建立氣腹

　　視患者癥狀嚴(yán)重程度采用閉合法或開放法建立氣腹。

　　4.2 構(gòu)建腹壁通道

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)需建立3～4個腹壁通道，視醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗可以采用3孔法或4孔法建立腹壁通道。

　　4.3 腹腔探查

　　腹腔探查的目的是進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前檢查提示的情況變化及建立氣腹過程中是否發(fā)生患者臟器或血管刺傷情況，尤其對于病毒性肝炎或肝硬化患者需進(jìn)行肝臟仔細(xì)探查，觀察是否存在肝癌。

　　4.4 膽囊三角顯露

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵性操作就是顯露膽囊三角，操作過程中需要注意：使用鈍性分離方法分離膽囊與周圍臟器粘連的分離，盡量避免使用電鉤分離，以免發(fā)生臟器燒傷。

　　4.5 膽囊管和膽囊動脈處理

　　膽囊動脈處理并不強(qiáng)調(diào)膽囊動脈必須分離，但需要注意辨別膽囊動脈。進(jìn)行膽囊管分離后要先確定膽囊動脈的位置和走向，才能夠進(jìn)行離斷操作。

　　4.6 膽囊切除和取出

　　如果發(fā)生膽汁外溢或外漏，需要觀察肝外膽管是否發(fā)生損傷或肝外膽管是否發(fā)生異位匯合，對異常情況進(jìn)行開腹探查，盡早發(fā)現(xiàn)可能被遺漏的肝外膽管輕微損傷情況，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。膽囊取出后若發(fā)生結(jié)石外溢入腹腔，則需要取出后進(jìn)行腹腔清洗。對取出的膽囊需要進(jìn)行病理學(xué)檢查，查看是否存在膽囊癌。

　　4.7 關(guān)腹

　　在腹腔鏡直視的情況下進(jìn)行器械退出操作，拔除置入的腹腔鏡鞘管，排空患者腹腔內(nèi)的氣體，恢復(fù)正常腹腔壓力。≤5mm的鞘管切口可直接采用醫(yī)用黏合膠粘合的方法進(jìn)行粘合，而≥10mm的鞘管切口則需進(jìn)行縫合[9]�？p合前進(jìn)行碘伏消毒，注意止血，防止切口感染發(fā)生。

　　本組65例患者均在術(shù)后5日內(nèi)出院，其中術(shù)后2～3d出院患者43例，所有患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)效果良好。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 王春紅， 范建華， 于華勛. 如何做好膽囊切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備[J]. 哈爾濱醫(yī)藥， 2004， 24(04)：77.

　　[2] 朱俊峰， 錢瀾. Supreme喉罩在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2011， 34(08)：636-637.

　　閱讀期刊：中華胃腸外科

　　《中華胃腸外科雜志》核心醫(yī)學(xué)論文，我刊創(chuàng)辦于1998年5月，目前是我國惟一的胃腸外科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。本刊的主要讀者對象為普通外科和胃腸外科及相關(guān)專業(yè)臨床、科研、教學(xué)的高、中級醫(yī)師。