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警惕食管癌的另類面孔

文章簡(jiǎn)要:萬工陪著50多歲的父親來看病,說起來萬工父親的癥狀有點(diǎn)怪,就是不停地吐黏黏的唾液,黏液絲拉得長(zhǎng)長(zhǎng)的,尤其是晚上,打濕枕巾不說,甚至妨礙睡眠;曾經(jīng)看過好幾家醫(yī)院,包括消化科、口腔科、神經(jīng)科、心理門診,有說是植物神經(jīng)功能紊亂,也有說是慢性咽炎,用

  萬工陪著50多歲的父親來看病,說起來萬工父親的癥狀有點(diǎn)怪,就是不停地吐黏黏的唾液,黏液絲拉得長(zhǎng)長(zhǎng)的,尤其是晚上,打濕枕巾不說,甚至妨礙睡眠;曾經(jīng)看過好幾家醫(yī)院,包括消化科、口腔科、神經(jīng)科、心理門診,有說是植物神經(jīng)功能紊亂,也有說是慢性咽炎,用過漱口藥水,也用過一些中西藥片,但都沒有什么效果。我仔細(xì)詢問病史,得知患者的食欲并無顯著變化,也沒有吞咽困難或者不適,但他略現(xiàn)消瘦的體型和在他身上更重要的發(fā)現(xiàn)——左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,引起我對(duì)上消化道腫瘤的懷疑。頗費(fèi)一番口舌后,患者接受了胃鏡檢查,診斷為食管中段潰瘍型癌,并經(jīng)病理活檢證實(shí)。

中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)

  萬工開始表示難以接受這個(gè)診斷,他說:“老爸沒有一點(diǎn)吞咽困難,怎么可能是食管癌呢?”我耐心解釋說:“以吐唾液為首發(fā)癥狀的食管癌確實(shí)不多見,但文獻(xiàn)也有報(bào)告。這是因?yàn)槟[瘤患者唾液分泌有增加,而且變稠不好吐,更重要原因是食管有不同程度梗阻的表現(xiàn)。健康成年人一天要分泌唾液1000~1500毫升,加上食管黏膜分泌的極少量黏液,全部順利通過食管進(jìn)入胃內(nèi)。”萬工說:“難怪健康人不會(huì)有這種癥狀。”“對(duì)了,如果途中有任何阻擋,咽下的唾液就會(huì)滯留在食管內(nèi),積多了自然就會(huì)吐出來。”說服萬工后,在他的勸說下,其父親最終接受了手術(shù)治療。兩個(gè)月后我再次見到萬工,他說父親的癥狀完全消失。

  病例2:

  李師傅住到呼吸科這是第三次了,前兩次出院診斷一模一樣,都是老慢支合并肺部感染,家里人說,全是感冒引起的。但李師傅不同意,說自己和別人不一樣,發(fā)病前從無頭疼腦熱、流涕、鼻塞、噴嚏之類的前兆,說犯就犯,先是嗆咳,接著是劇烈陣咳,咳出一些黏痰后可稍微減輕些,有時(shí)還喘一會(huì)。兩次胸部拍片示肺紋理增重,血象化驗(yàn)無異常,用些抗生素和去痰藥就出院了。

  這次的病情有些異樣,細(xì)心的家人發(fā)現(xiàn),上午并沒有嘔吐,下午咳出來的痰里卻混有雞蛋和西紅柿的成分,可這是清早喝的呀!消化科醫(yī)生來會(huì)診,患者說年紀(jì)大了,不愿接受胃鏡檢查,勉強(qiáng)去做了個(gè)上消化道鋇餐透視,結(jié)果讓放射科醫(yī)生也感到意外,咽下去的是稀鋇,顯出來的卻是樹枝樣的氣管—支氣管影像,而且十分清晰,支氣管影像旁邊,并列著食管的影像,有一段邊緣還凹凸不平。診斷報(bào)告末尾寫著:食管癌,食管—氣管瘺。雖然經(jīng)過多方解釋,家屬仍難以接受食管癌的診斷,理由是患者沒有吞咽困難這種食管癌的癥狀,而且患者平時(shí)情況還可以。

  以這兩個(gè)病例為主,科室開了一個(gè)臨床病例討論會(huì),有意請(qǐng)了家屬旁聽,希望有一些說服效果。最后科主任點(diǎn)名讓我講,我把自己的分析分享給大家,希望能加深大家對(duì)食管癌的認(rèn)識(shí)。

  氣管和食管一前一后并排在胸腔內(nèi),兩者管壁緊貼,并無很多空隙和組織。兩者都開口于咽部,會(huì)厭像個(gè)小蓋子扣在氣管上,食管上部也有括約肌緊閉,一般正常情況下,空氣、食物各進(jìn)其道,井水不犯河水。食管發(fā)生癌癥后,管腔不同程度阻塞,唾液在食管腔內(nèi)滯留過多,就會(huì)不停地要吐,就像萬工父親那樣。不過更多的食管癌,表現(xiàn)為吞咽不利和胸骨后不適。

  李師傅的情況有些不同,前兩次嗆咳的發(fā)生是由于食管內(nèi)容物和胃酸反流,這股“逆流”突然到達(dá)咽部,氣管的“蓋子”來不及關(guān)閉,反流物走了“岔路”,竄到氣管里去了,胃酸和蛋白酶強(qiáng)烈刺激氣管發(fā)炎而出現(xiàn)嗆咳。順便補(bǔ)充一下,李師傅還有胃食管反流。前兩次我們只注意了嗆咳,沒有追到根源所在。第三次情況有了急劇變化,癌癥發(fā)展穿透了食管壁和氣管壁,形成了一個(gè)病理通道,稱為瘺管,這就是為什么喝到食管里的鋇餐會(huì)出現(xiàn)在氣管里(胸部X線片上的樹枝影)的原因。支氣管肺癌很少穿透到食管,所以一旦出現(xiàn)食管-氣管瘺,說明食管癌病情已經(jīng)很嚴(yán)重,此時(shí)的治療難度較大,常常需要消化科、胸外科和麻醉科的通力合作。

  這兩個(gè)病例告訴我們,食管癌除了常見癥狀,還有一些不同尋常的癥狀,如果單獨(dú)出現(xiàn),容易被忽略和誤診。這些癥狀有:

  ◎持續(xù)性前胸、后背痛,表示癌腫向食管外局部蔓延;

  ◎聲音嘶啞,由于腫瘤壓迫喉反神經(jīng)的緣故;

  ◎表現(xiàn)為肺部病變,如難治性肺炎、肺不張、支氣管感染等,是癌腫轉(zhuǎn)移至相關(guān)淋巴結(jié)造成壓迫所致;

  ◎長(zhǎng)期咽部異物感、噯氣、吞咽作響也應(yīng)及時(shí)做細(xì)致檢查,排除食管癌;

  ◎還有少數(shù)病例,先有骨骼、甲狀腺或其他臟器的轉(zhuǎn)移,癥狀相應(yīng)為骨痛、甲狀腺腫塊、肝臟腫大、腹痛等;

  ◎原因不明的血鈣增高。

  最后我想說,就像人們的面孔一樣,即便是雙胞胎,兩個(gè)人的臉譜沒有完全相同的,疾病也是如此,同一種病,常有不同的表現(xiàn),患者必須警惕,醫(yī)者應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。

  閱讀期刊:中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)

  《中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)》是一本由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主管、中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬中山醫(yī)院聯(lián)合承辦、中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版的多媒體光盤(CD-ROM)配紙質(zhì)導(dǎo)讀的中華醫(yī)學(xué)電子版系列醫(yī)學(xué)雜志。

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